门诊病历书写指南，规范与范文

之虹法律知识 2025-05-23 8 0

在医疗行业中，门诊病历的书写是医生日常工作中的重要组成部分，它不仅关系到患者的诊断和治疗，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据，本文旨在为自媒体作者和广大医疗工作者提供一个门诊病历书写的详细指南，包括规范要求和范文示例，以帮助提高病历书写的质量和效率。

一、门诊病历书写的重要性

门诊病历是医生对患者病情的初步诊断和处理意见的记录，它包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断和治疗计划等内容，门诊病历的书写质量直接关系到患者的诊疗效果和医疗安全，同时也是医院管理、医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。

二、门诊病历书写的基本要求

1、真实性必须真实、准确，不得有虚假记录。

2、完整性：病历应包含所有必要的信息，如患者的基本信息、病史、体检结果等。

3、及时性：病历应在诊疗过程中及时书写，以保证信息的时效性。

4、规范性：病历书写应遵循医疗文书的规范，使用专业术语，格式统一。

5、保密性：病历涉及患者隐私，应妥善保管，不得泄露。

1、封面：包括医院名称、患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期等。

2、基本信息：患者的姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、联系方式等。

3、主诉：患者就诊的主要症状或问题，简洁明了。

4、现病史：患者本次就诊的详细病情发展过程，包括起病时间、症状变化、既往治疗情况等。

5、既往史：患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

6、个人史：患者的生活习惯、职业暴露、旅行史等。

7、家族史：患者的家族中是否有遗传性疾病或类似疾病。

8、体格检查：包括生命体征、一般情况、各系统检查结果。

9、辅助检查：实验室检查、影像学检查等结果。

10、初步诊断：根据病史和检查结果，给出初步诊断。

11、治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、生活方式调整等建议。

12、签名：医生签名，以证明病历的真实性和责任。

四、门诊病历书写范文

以下是一个门诊病历书写的范文，供参考：

XX医院门诊病历

封面

门诊病历书写指南，规范与范文

医院名称：XX医院

患者姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

就诊科室：内科

就诊日期：2023年12月18日

基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

婚姻状况：已婚

联系方式：138xxxxxxxx

主诉

持续性胸痛3天。

现病史

患者3天前无明显诱因出现胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压迫感，持续时间不等，最长可达30分钟，休息后可缓解，伴有出汗、恶心，无呕吐、晕厥，否认发热、咳嗽、咳痰，既往有高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制尚可，否认糖尿病、心脏病史。

既往史

高血压病史5年，规律服用降压药物，血压控制尚可，否认糖尿病、心脏病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史。

个人史

吸烟20年，平均20支/日，饮酒，每周2-3次，每次约100ml白酒，否认职业暴露史。

家族史

父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史，否认家族中有遗传性疾病。

体格检查

T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg，神志清楚，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查

心电图：窦性心律，ST段下移0.1-0.2mV。

血常规：WBC 6.5×10^9/L，N 68%，Hb 135g/L，PLT 220×10^9/L。

生化全套：ALT 25U/L，AST 20U/L，Cr 85μmol/L，BUN 7.0mmol/L，空腹血糖5.8mmol/L，TG 1.8mmol/L，TC 5.0mmol/L，LDL-C 3.2mmol/L，HDL-C 1.0mmol/L。

初步诊断

1、冠心病心绞痛

2、高血压病2级

治疗计划

1、建议住院进一步检查和治疗。

2、给予硝酸甘油片0.5mg舌下含服，必要时使用。

3、给予阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75mg qd抗血小板治疗。

4、监测血压，调整降压药物。